開始上診之後，常常會遇到鑑別診斷的挑戰。後來漸漸才發現，品讀一些老醫家的醫案，也可以儲備一些鑑別診斷的資糧。
==李克紹醫案==
李某某，男，1966年初夏初診。自訴：頭目不適，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。自帶病歷一厚本，若菊花、天麻、鉤藤、黃芩、決明、荊、防、羌、獨等清熱散風藥物，幾乎用遍，俱無效果。患者舌紅苔少。考慮是血虛頭痛，為擬四物湯加蔓荊子一方。3劑。
- 小李評：
1. 從用藥的歷史可以知道發散風藥，或者清肝熱的藥物對這個患者的病機較不對證。
2. 李老初診判定使用四物湯加蔓荊子。
*順便了解一下蔓荊子的藥典。
[[蔓荊子]]
《神農本草經》：味苦，微寒。主治筋骨間寒熱，濕痺，拘攣，明目，堅齒，利九竅，去白蟲。
《名醫別錄》：去長蟲，治風頭痛，腦鳴，目淚出，益氣。久服令人光澤，脂致，長鬚發。
* 注意蔓荊子的作用部位：目、九竅、頭、腦
複診：自述服上方第一劑後，曾經一陣頭目清爽，但瞬間即逝。接服二、三劑，竟連一瞬的效果也沒有了。仔細診察，無意中發現，時近仲夏，患者兩手卻較一般人為涼。
再細察脈搏也有細象。因想《傷寒論》中論厥症，肢冷脈細，為陽虛血少，屬於當歸四逆湯症。此患者舌紅苔少，也是血少之證，論中雖未言及本方能治頭痛，也不妨根據脈症試服一下。即給予本方原方3劑。
- 小李評：
1. 曾經有效過，但後來卻沒有。重新診斷，用了觸診檢查末梢溫度較低（兩手比一般人涼）暗示著陽虛，脈象上有細象，暗示血少的指徵。
2. 本案陽虛血少的指徵：a.舌紅苔少 b.兩手涼 c.脈細
三診：果然症狀基本消失。為了鞏固療效，又給予3劑。患者說，已能恢復工作。
按語：本案辨證眼目是肢冷脈細，此陽虛血少證。陽虛血少，頭目失榮，而不清爽，如物蒙裹，故以當歸四逆湯而取效。
==討論==
1. 四物湯為什麼一下有效，後來卻沒效？
或許刪補名醫方論的選注，可以給我們一些提示。
四物湯 治一切血虛、血熱、血燥諸證。
*四物湯在刪補的歸納，是治療「血虛」「血熱」「血燥」的證候。因此在辨證上，還要考慮有除了血虛之外，還要有傷陰「血燥」與化熱「血熱」的指徵。
刪補引張璐對四物湯的評註：「四物為陰血受病之專劑，非調補真陰之的方。」首先強調四物湯屬於陰血受病的時候用的。末段提到適用的時機：「...然此湯傷寒火邪解後，餘熱留於血分，至夜微熱不除，或合柴胡，或加桂枝，靡不應手輒效，不可沒其功也。」
病：傷寒火邪解後、餘熱留於血分
脈：血虛、血熱、血燥的表現（注意關後的表現，為血的大本營）
證：至夜微熱不除
對照本案的指徵，相較來說比較偏陽虛血少，跟血熱血燥的指徵就不太一樣。
2.在血虛的範疇下，也要注意陽虛有寒與陰虛有熱的不同。
對照[[血證論]]的整理：
然血由火生,補血而不清火,則火終亢而不能生血,故滋血必用清火諸藥,四物湯所以用白芍...。
*如果有火亢的情況，要用清火的藥，譬如[[四物湯]]裡面的[[白芍]]。
又有火化不及,而血不能生者,仲景炙甘草湯,所以有桂枝,以宣心火...。
*如果有火化不及，動力不足而無法生血的，要考慮用辛溫藥，譬如桂枝。
其有血寒、血痹者,則用桂枝、細辛、艾葉、乾薑等,稟受火氣之藥,以溫達之。
*寒化或通路阻塞更明顯的，要加大辛溫辛熱的藥來推動。
對照當歸四逆湯的組成與條文，或許就可以加深印象了(桂枝、細辛加強推動動力與處理寒化的用藥比較多）：
- 手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
- 下利，脈大者，虛也，以其強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯主之。
當歸四逆湯方：當歸三兩，辛溫；桂枝三兩，辛熱；芍藥三兩，酸寒；細辛三兩，辛熱；大棗二十五箇，甘溫；甘草二兩，炙，甘平；通草二兩，甘平。
220428.Frank Lee.
==四物湯的延伸閱讀==
七物降下湯（朱木通醫案）（四物加黃耆黃柏鉤藤）
【朱木通醫案】
貧血型的高血壓症
年齡性別 /女，60+歲，身體相當虛弱，長年頭眩耳鳴心悸亢進，全身倦怠。
發病情形 西醫皆診斷為高血壓。高度貧血，全身顏面、口唇蒼白乏血色。食慾不振、小便多、大便下痢傾向，手足冷。
脈象及症候/脈弱稍遲。
用藥/四物湯加黃耆、黃柏、鉤陳(七物降下湯)三劑。
結果/元氣稍見恢復，頭眩耳鳴心悸略有減少。再服三劑，血壓降至170。
備註/世人常以為高血壓症者，皆屬多血質身體強壯之人，其實是錯誤的。
七物降下湯：當歸、熟地、白芍、川芎、黃耆、黃柏、鉤陳
李士材少腹有瘀四物湯加減醫案（四物湯合鬱金桃仁大黃）
李士材曰。尚寶卿須日華。林下多郁。且有暴怒。吐血甚多。倦怠異常。余以六君子納參一兩。乾薑一錢。木香八分。四日而血止。後因怒。血復大作。余曰。先與平肝。繼當大補。然夏得秋脈。所謂早見非時之脈。當其時不能再見矣。果如期而歿。
震按：吐血甚多。其因由於郁且怒。則肝脾受傷久矣。重用人參。佐辛熱以從治。可謂技進乎道者也。若解鬱平肝。血豈能止。然血止後因怒復大作。更何法可治。其死無疑矣。
大宗伯董元宰有少妾。吐血蒸嗽。先用清火。繼用補中。俱不見效。士材診之。曰。兩尺沉實。少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血。經年弗去。乃為蒸熱。熱甚而吐血。陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許。下黑血升余。少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服。又下血黑塊如桃膠蜆肉者三四升。腹痛乃止。虛倦異常。與獨參湯飲之。三日而熱減六七。服十全大補湯百餘日而康。
震按：兩尺沉實。決其少腹有瘀。因瘀而蒸熱。因蒸熱而吐血。蓋從脈象認得病根。故大下而病根去。去後峻補。不用養陰。更妙。
連珠飲（苓桂朮甘湯合四物湯）
本間棗軒之家方
治療貧血所致之動悸、呼吸困難，顏面浮腫。
合四物湯：連珠飲（本間棗軒之家方）
治療貧血所致之動悸、呼吸困難，顏面浮腫。
加大黃、川芎：應鐘散（東洞翁）
治血壓亢進引起的氣上沖、肩酸痛、眩暈、頭痛，動悸，便秘等。
加針砂、牡蠣、人參：針砂湯（原南陽）
用於心臟瓣膜病、貧血、神經症引起之心動悸、眩暈、呼吸困難等。
加吳茱萸、牡蠣、李根皮：定悸飲
用於腸胃虛弱所致之神經質，表現為陣發性心悸亢進症者。
加車前子、細辛、黃連：明朗飲
用於眼科一般疾患、視力障礙、視網膜炎等效佳。
七面鳥之人（四物湯加蒼朮薏苡仁木瓜）
#臨床應用漢方處方解說
