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2023年10月29日 星期日

【學習日誌】今年有關AI與中醫學習的分享?(231029更新)

一方面是因為自己興趣，也習慣從其他領域概念去比對自己原來的中醫專業領域，去想想還有什麼可以優化或者借鏡的部分。不知不覺今年就講了幾場有關中醫與AI領域混搭相關的演講。這篇文章主要是自己稍微回顧一下目前的腳步。




1. 3/16 嘉義長庚中醫部 - 病例檢討流程的系統化策略

- 這次的部分內容，透過ChatGPT的激盪，提出了新手醫師上診的一些環節以及可微調的因素。也展示了用ChatGPT可以幫助我們學習上做什麼的應用。
3/16(四) 12:30-13:30 嘉義長庚中醫部
病例檢討流程的系統化策略
副標:醫療實踐中的應對策略研討
==課程設計與目標==
1. 新手醫師面臨到的上診困境與優勢(10)
- 檢視與盤點目前遇到的問題要點
- 應用三幕劇理論拆解與應對
2. 討論與系統化整理自己病例的作法(30)
- 碎片化的時代，能夠執行收集與檢討自己病例的作法
- 盡量減少下診後的整理時間
3. 人工智慧能夠幫助學習做到的事情(15)
- 了解人工智慧目前能做到的事情
- 客製化自己版本的助理，輔助自己學習
4. 結語(5)
- 無法永生的時代，思考永續的作法
題目看起來有點獵奇 😀 但也跟大家報告一下目前實踐的相關心得。

也感謝楊主任給予這次演講的機會，以及諸多學弟妹的幫忙。
這次演講《病例檢討流程的系統化策略》的參考資料提供進一步延伸閱讀：
1. [臨床推理：現代觀與教學運用 第二版](https://www.books.com.tw/products/0010874101)
3. 黃帝內經素問
6. 古今醫案按
7. [助人歷程與技巧：有效能的助人者（三版）](https://www.books.com.tw/products/0010927984)
8. [給大人的人生翻轉學](https://www.books.com.tw/products/0010769289)
9. [東京大學資料科學家養成全書：使用Python動手學習資料分析](https://www.books.com.tw/products/0010859473)
11. 中醫病機治法學 ,陳潮祖 著 ,四川科技出版社
12. 神農本草經讀
13. 金匱名醫驗案
14. 血證論




2. 7/3 義大系學會 - 經方學習策略與中醫生理基礎

很高興來到義大的校園，跟大家報告經方學習策略的相關演講。這次的內容算是揉合了機器學習的流程概念（順道跟大家簡介一下）類比與我們作為臨床醫師，怎麼可以藉這個訓練的流程概念，來優化與調整我們自己學習的方法。
因為短短的兩小時半，構思要怎麼將這個演講帶給大家最大的效益，因此原則上都是講方法學為主，剩下只是大家挑選合適的方法自己練習實作，佐以部分的舉例，材料則是過去積累的演講中，擇選精華的圖解，給大家做示範可以做到的方式，以及過去自己寫過的文章整理，給大家進一步延伸閱讀的參考。

以下是演講補充提到相關自己過去寫的文章與整理：
1.
黃帝內經的膀胱與胞涵意初探(李傳耀、歐世宸)
2.我的中醫學習核心書單
3.原理：陳述性記憶
4.半夏的本經與處方例
5.本草經的發生學小事
6.虛勞的資料整理
7.六經皮膚驗案收集
8.燥邪的辨證經驗補充
9.推薦筆記法入門的兩本書
子彈思考整理術
活用一輩子的筆記術
10.投影片素材圖片引用的網站
感謝建旭學弟的熱忱邀請，以及志彰學弟擔任校園響導兼司機接送，還有現場參與的義守學弟妹們！希望這次分享能夠對大家學習上有所助益！
*這次感冒才初癒，講到後來有點沒聲音，先跟大家抱歉一下^^;
===
義大演講的影像備份：
230703-義大中醫系系學會邀請演講-經方學習策略與中醫生理基礎(1)
https://youtu.be/YNaksL7QKiw?si=bzHZw7AodVWRpYX0
230703-義大中醫系系學會邀請演講-經方學習策略與中一生理基礎(2)
https://youtu.be/HyplGCRe5dE?si=UniZ-nmOnhHgMvIb







3. 8/3 台中慈濟中醫部針灸科 - ChatGPT在中醫上的應用

- 這次算是整體正式跟大家介紹ChatGPT的Prompt架構，以OpenAI提出的準則，以及輔以相關範例，並且以今年上半年的積累，展示了各種Prompt的案例，譬如「究竟可不可以畫出病因病機圖的示範」等等。

2023/08/03 (四) 13:00-15:00 台中慈濟
主要的方向有三
1. 簡介人工智慧領域目前的知識圖譜
- 了解這樣的領域對於我們使用Prompt也有幫助
2.Prompt命令式的核心法則
- 官方版也有提出他的結構
- 也會分享自己使用在中醫上的注意命令原則
3.具體演示用ChatGPT應用於中醫方面實作
- 會提供Prompt讓大家自己自由測試看看

===
在中慈演講的影像備份出來了，提供給大家參考。
- 230803-台中慈濟針灸科邀請演講-Frank Lee- ChatGPT在中醫上的應用(上)
上集跟大家簡介最佳的Prompt形式與結構，以及Prompt強化技術。
- 230803-台中慈濟針灸科邀請演講-Frank Lee- ChatGPT在中醫上的應用(下)
下集是直接展示用prompt可以用哪些中醫學習的領域展開，其中包括大家很關心的病因病機圖的初步研究 XD



4. 10/29 林口長庚中醫部 - Promptbook for TCM Learning

- AI領域幾乎是一個月迭代一次，就會冒出很多新功能。目前預計會繼續將研究出來可以幫助我們學習的Prompt再分享與示範實作，然後時間允許的話，跟大家介紹一下Langflow , Prompt Chainer 的技術與Hugging Face的平台。
我自己在學習新知識的時候，常常想起唐鳳《想法才是主角》一書中，談到的黑客文化。其中有一段覺得蠻有意思的：「1 .這個世界上，有非常多有意思的問題等著我們去解決。2. 不要再讓他人浪費時間去解決相同的問題，請把你的解決方法分享出去。」
前幾天在FB分享黃金昶先生的書摘，關於乳癌術後後遺症針灸改善紀錄之後，也有兩個學弟馬上私訊回饋他們相關的臨床經驗。我自己也從這樣的知識交流中受益。
最近在學python的時候，發現程式設計師遇到問題的時候，常常會去stackoverflow去尋找解答，因為裡面可以找到很多人在程式設計中遇到的問題與解法。（雖然現在受到ChatGPT的影響，他們造訪人數的流量大幅下降）但目前中醫界也還沒有這樣專屬共同平台，能夠讓知識或臨床解法更自由的流通。
10月演講的最後，我打算參考Hugging Face 平台的概念，與大家探討如果中醫界有這樣的平台，那會是怎麼樣的一番景象。期待透過ChatGPT的幫助，一起想像這未來的可能。
230810.Frank Lee.
230903.重新編輯排版





投影片紀錄：https://docs.google.com/presentation/d/18regNH9WOUuQi4bfXNpn2bcBGft80seyQ5t_9QOiKAE/edit?usp=sharing
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2022年5月19日 星期四

十二宮位與中醫學習的提問。

這是阿若優心理占星對於宮位意義的分法。


比較熟的學弟妹可能才知道我的第二副修是占星
（嗯？那第一副修是什麼，是塔羅）
為什麼會對這個有興趣呢，應該是說在一個午後咖啡時光受到學弟Henry的影響，覺得占星也是一種圓的整理，而且是從十二個面向來整理人生。由於小弟本來就是個筆記整理控，後來有一段時間就研究相關的東西了。

我個人覺得最有收穫的是一次可以切入十二個角度來幫助我們評估一個主題或事件。譬如拿中醫的學習對照十二宮位來說好了，可以擬成十二個問題來自我檢視：
  1. 我理解的中醫理論什麼？我知道他是怎麼構成的嗎？
  2. 我想要透過這樣的理論達到什麼樣的效果？
  3. 我能不能透過這樣的理論觀察世界得到驗證？或者藉由周遭發生的臨床事實來修正我的觀點？
  4. 我跟哪些師長老師們學習？他們給了什麼啟發？我學到了什麼方法？
  5. 我的醫療理念是什麼？我想要透過醫療做到什麼樣的結果？
  6. 我想要透過工作完成什麼嗎？我如何分配工作與生活的比例呢？
  7. 我目前比較熟悉的病種有哪些？
  8. 我比較常常踢鐵板的病種有哪些？有哪些師長可以詢問的嗎？
  9. 透過自己的臨床歷程，我對自己的實踐經驗是否能開始總結？
  10. 我對於工作環境與目前的職業有什麼需要調整的嗎？
  11. 我是否有相同理念的同儕圈能夠一起討論相關的醫療問題？
  12. 如果此生就要走到終點，我還有沒有其他想做的事情？
最近多重宇宙的觀點很夯，而透過宮位的框架聯想，可以一次擁有十二個透鏡，來檢視我們自己的學習，也是一種多重宇宙觀的練習吧
學習不是找出別人已經知道的事情。它是為了我們自己的目的解決我們自己的問題，不管是提問、思考或是驗證，我們一直追尋，直到解決方案成為我們自己生活的一部份。
—《非理性的時代》 第三章 啟動學習之輪

220520.Frank Lee

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2022年5月8日 星期日

關於占星的入門。


 

1.關於占星的入門書籍

關於占星的入門，我自己會推薦《占星十二宮位研究》，霍華・薩斯波塔斯的作品。由於自己也是喜歡整理類的書籍，如果把整理人生這個動機，放在閱讀這本書，也會收穫不少。因為十二個宮位，代表著十二種可以切入人生分析的角度，我們在閱讀中的時候，如果想要找到具體的案例，直接打開自己的星盤宮位，研究相關的星座與行星落點，是最快學習的方式。因為自己的生命故事，自己是最清楚的，又或者有時藉由閱讀星盤，詮釋星盤象徵的時候，想起了自己曾經忘記的一些經歷等等。因此在閱讀這本書的時候，最好的方法就是要一邊讀，一邊搭配自己的星盤，增加自己的詮釋實務的經驗。

2.十二宮位重要概念的檢索

這本書的附錄489.有十二宮位的重要概念摘要可以檢索。這個也是拿來查閱或者複習用不錯的段落。有時候我們遇到一些瓶頸，或者需要一些創意來源的時候，除了苦思之外，也可以藉由查閱星盤宮位以及自己的星盤，看看有什麼聯想以及提示。譬如上升點與第一宮，就有著「人生的焦點」的含義，如果要思考這方面的取向，就可以看看宮位所在的星座有沒有什麼提示當作建議供我們思考。譬如我的上升點是金牛座：

若是上升點落在土象的金牛座上面，這個人就必須用比較緩慢又從容的態度去面對生命。上升點金牛座必須規劃、組織，並且有條不紊地朝目標邁進，而不是衝動地一頭栽入。(P188)

確實自己對於整理類的技巧是有興趣的想學習的，而如果心中帶有著急躁感時，往往在整理上就會事倍功半，而且虛耗很多空想在思考上。讀到這段能夠提醒自己，每天累積一些東西，確認自己的目標之後，老老實實地前進即可。

3.閱讀其他材料時的連動

了解宮位還有一個好處，就是在閱讀其他作品的時候，也能夠刺激自己的發想與對宮位的連結。譬如在閱讀到這段的時候：

跟隨這些老師修煉的第一個階段，我學習到的是，生活中很多事情皆可為師。我們常常會碰到一些狀況，一些人，對我們形成挑戰或是打開了我們的視野，使我們洞察到一些義理。我們也許是生病了，因此了解到自己的生活方式並不健康；也許是觸碰到了自身的局限，使我們不得不跟著成長；或許是幾個小朋友，一直在考驗我們的耐心；或許是有人總讓我們很困擾，因此不得不面對自己內在的成見及「陰影」。就這種觀點而言，這一切的經驗，都是我們的老師，在喚醒我們多了解自己。問題在於，我們是否願意面對這些事情，是否願意改變？ —《榮格與密宗的29個覺》P.086

要了解自己的學習方式，可以考察自己星盤的水星，所落在的宮位與星座的提示。內在的成見與陰影，也可以考察自己星盤的第八宮（引發內心的「黑暗」、本能和熱情，體內憤怒的嬰兒(p496)。) 自我與他人的互動，可以考察自己的第一宮位(我是誰)與第七宮位(關係宮)之間的互動。等於在閱讀或者觀看各種材料的時候，都能夠加強我們學習宮位理解的素材。推薦大家試試，是一個很不錯的體驗。

4.培養感受風雨的能力

一個人在某一生命領域總會遭遇特定的經驗，而這都取決於他的心理如何認知、反應或詮釋這個生命領域。(p15)

透過十二個面向的宮位閱讀，加上自己的生命經驗累積的時間作為要素，彼此相激盪的影響，常常會產生一些詮釋。而透過閱讀自己星盤的象徵，與回顧過去生命經驗所帶來的各種影響，我們也不斷地在其中學習如何詮釋與理解我們自己的人生。如果能得到一絲的慰藉，而獲得些許的啟發，從中學習到一些經驗，不是也是挺好的嗎？

美國知名創作歌手巴布．狄倫（Bob Dylan），在二○一六年獲頒諾貝爾文學獎，成為有史以來第一位以歌詞獲得諾貝爾獎的音樂人。他的名言：「有些人能感受雨，而其他人只是被淋溼了而已。」（Some people feel the rain. Others just get wet.）這一段話，也成為我人生中，面對一次又一次此起彼伏的挑戰與挫折時正能量的來源，每每安定我那不安而躁動的心，並且轉化負面的情緒糾纏為助力，成為激勵自己不斷跨越障礙前進的內在原力。

你我人生中所經歷的每一場風雨，看似隨機地出現，而意料之外的暴雨總是讓人毫無防備，也因此躊躇不前。有些人被困住了、有些人被淋濕了，然而我由衷地希望，你我總是可以在風雨中獲得一些新的體悟。

——《內在原力》

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2022年4月28日 星期四

結構形體觸診相關書單的導讀1


如果像玩遊戲一樣可以自由點選自己想要的點數，然後逐漸地形成自己的學習譜系，也是一件有趣的事情。以下是關於形體結構書單的導讀與介紹，由於書單有點多，可能一次先介紹個幾本，提供大家學習上參考。

1.觸診與評估技巧(Leon Chaitow)，合記圖書出版社

->這本可以說是觸診原理與流派大全。談到各種軟組織的觸診（皮膚、肌肉、顱薦系統、內臟等等），甚至也囊括中醫系統脈診與非接觸的能量觸診。可以見作者能涵容與討論的體系相當多元。裡面有很多值得在臨床上實作的思考，譬如內臟觸診三元素(P322)：
- 觸診(palpation)（用以得知內臟腔壁的張力)
- 叩診(percussion)（用以得知器官的位置和大小)
- 聽診(ausculatation)（用以得知血液、氣體，以及如膽汁等分泌物的循環)
這個三元素還是1988年由Barral, Mercier提出來的。
不過這本也開宗明義在前言講了：「觸診不是由閱讀或傾聽得來的；它只可以經由觸診本身來學習。」(Frymann 1963）因為自己是先學脈診為先，覺得這也是很實用且提醒。想到十四年前第一次坐在診間在學長旁邊跟診的時候，也是懵懵懂懂，但仍在反覆地舉按之間漸漸理解了一些脈象的觸覺訊號。
離題了。總之這本可以說是觸診方法學與流派大全的集合。真要說缺點的話，就是如果自己缺乏觸診實踐的相關經驗，會不容易了解其中篇章所要談論的內容。有些篇章因為翻譯文句有點不太流暢，會更難經由閱讀上理解。（即便閱讀上好理解，仍像剛剛Frymann先生說的，得從實務操作經驗來體會與學習）不過不損於這本的實用性，因為有些篇章的主題，可以藉由其他的書籍來遞補。譬如想要進一步了解內臟的觸診，可以再參考《內臟鬆弛術》一書等等（以後會再介紹）。

2.基礎肌動學(Paul Jackson Mansfield, Donal A. Neumann)

->後來在看了很多流派後(不代表我會喔^^;;)，覺得大家共同的基礎核心是對於肌動學的理解。自己會想推薦這本基礎肌動學，除了圖片詳實之外，翻閱與查閱相關資訊也很方便。解剖也很重要，所以這本也可以當作複習解剖的文本。不過有時候在診間要查詢的時候，書本翻閱比較不方便，自己用的是Essential Anatomy的解剖APP，手機跑起來很快，可以刪掉肌肉，或者讓其他肌肉變透明，了解相當空間的位置。有時翻出來直接對患者衛教解說也蠻方便的。另外一個根據疼痛部位，想要了解相關肌肉的trigger point，常用的是這個網站：http://www.triggerpoints.net。這個網站依照身體疼痛部位可以點選，然後列出常見肌肉引發相關疼痛症狀等等，使用上也很便利。
Essential Anatomy
至於觸診都要實作了，為什麼還要閱讀？我覺得這兩件事情並不衝突，就像是你喜歡一個東西，你也會想要了解其他人曾經研究到什麼樣的地步。有時候遇到瓶頸的時候，讀到某些片段，才發現的某些前人已走過的痕跡。學習與閱讀是改變自己的認知而已。而且更難能可貴的是，前人並不吝於分享，我們才得以看見這樣的經驗描述。
關於不同流派對人體有著多元的詮釋與處理方法，有本書是這樣評論的：「雖然它們以不同的方式來解決身體上的問題，但是治療過程卻是相同的：讓靜止或阻塞的東西再度活動起來；將原本分離或破碎的部分結合成完整的一體。」(《肢體療法百科》p128) 有中醫魂的大家，是不是覺得這段有點似曾相似... 😀
其他書籍介紹，待下回分解XD
220429.Frank Lee
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2022年4月27日 星期三

四物湯與當歸四逆湯


開始上診之後，常常會遇到鑑別診斷的挑戰。後來漸漸才發現，品讀一些老醫家的醫案，也可以儲備一些鑑別診斷的資糧。

==李克紹醫案==

李某某，男，1966年初夏初診。自訴：頭目不適，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。自帶病歷一厚本，若菊花、天麻、鉤藤、黃芩、決明、荊、防、羌、獨等清熱散風藥物，幾乎用遍，俱無效果。患者舌紅苔少。考慮是血虛頭痛，為擬四物湯加蔓荊子一方。3劑。

- 小李評：
1. 從用藥的歷史可以知道發散風藥，或者清肝熱的藥物對這個患者的病機較不對證。
2. 李老初診判定使用四物湯加蔓荊子。

*順便了解一下蔓荊子的藥典。
[[蔓荊子]]
《神農本草經》：味苦，微寒。主治筋骨間寒熱，濕痺，拘攣，明目，堅齒，利九竅，去白蟲。
《名醫別錄》：去長蟲，治風頭痛，腦鳴，目淚出，益氣。久服令人光澤，脂致，長鬚發。
* 注意蔓荊子的作用部位：目、九竅、頭、腦

複診：自述服上方第一劑後，曾經一陣頭目清爽，但瞬間即逝。接服二、三劑，竟連一瞬的效果也沒有了。仔細診察，無意中發現，時近仲夏，患者兩手卻較一般人為涼。
再細察脈搏也有細象。因想《傷寒論》中論厥症，肢冷脈細，為陽虛血少，屬於當歸四逆湯症。此患者舌紅苔少，也是血少之證，論中雖未言及本方能治頭痛，也不妨根據脈症試服一下。即給予本方原方3劑。

- 小李評：
1. 曾經有效過，但後來卻沒有。重新診斷，用了觸診檢查末梢溫度較低（兩手比一般人涼）暗示著陽虛，脈象上有細象，暗示血少的指徵。
2. 本案陽虛血少的指徵：a.舌紅苔少 b.兩手涼 c.脈細

三診：果然症狀基本消失。為了鞏固療效，又給予3劑。患者說，已能恢復工作。

按語：本案辨證眼目是肢冷脈細，此陽虛血少證。陽虛血少，頭目失榮，而不清爽，如物蒙裹，故以當歸四逆湯而取效。

==討論==

1. 四物湯為什麼一下有效，後來卻沒效？

或許刪補名醫方論的選注，可以給我們一些提示。

四物湯　治一切血虛、血熱、血燥諸證。
*四物湯在刪補的歸納，是治療「血虛」「血熱」「血燥」的證候。因此在辨證上，還要考慮有除了血虛之外，還要有傷陰「血燥」與化熱「血熱」的指徵。

刪補引張璐對四物湯的評註：「四物為陰血受病之專劑，非調補真陰之的方。」首先強調四物湯屬於陰血受病的時候用的。末段提到適用的時機：「...然此湯傷寒火邪解後，餘熱留於血分，至夜微熱不除，或合柴胡，或加桂枝，靡不應手輒效，不可沒其功也。」

病：傷寒火邪解後、餘熱留於血分
脈：血虛、血熱、血燥的表現（注意關後的表現，為血的大本營）
證：至夜微熱不除

對照本案的指徵，相較來說比較偏陽虛血少，跟血熱血燥的指徵就不太一樣。

2.在血虛的範疇下，也要注意陽虛有寒與陰虛有熱的不同。

對照[[血證論]]的整理：

然血由火生,補血而不清火,則火終亢而不能生血,故滋血必用清火諸藥,四物湯所以用白芍...。
*如果有火亢的情況，要用清火的藥，譬如[[四物湯]]裡面的[[白芍]]。

又有火化不及,而血不能生者,仲景炙甘草湯,所以有桂枝,以宣心火...。
*如果有火化不及，動力不足而無法生血的，要考慮用辛溫藥，譬如桂枝。

其有血寒、血痹者,則用桂枝、細辛、艾葉、乾薑等,稟受火氣之藥,以溫達之。
*寒化或通路阻塞更明顯的，要加大辛溫辛熱的藥來推動。

對照當歸四逆湯的組成與條文，或許就可以加深印象了(桂枝、細辛加強推動動力與處理寒化的用藥比較多）：
- 手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
- 下利，脈大者，虛也，以其強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯主之。
當歸四逆湯方：當歸三兩，辛溫；桂枝三兩，辛熱；芍藥三兩，酸寒；細辛三兩，辛熱；大棗二十五箇，甘溫；甘草二兩，炙，甘平；通草二兩，甘平。

220428.Frank Lee.

==四物湯的延伸閱讀==

七物降下湯（朱木通醫案）（四物加黃耆黃柏鉤藤）

【朱木通醫案】
貧血型的高血壓症
年齡性別 /女，60+歲，身體相當虛弱，長年頭眩耳鳴心悸亢進，全身倦怠。
發病情形 西醫皆診斷為高血壓。高度貧血，全身顏面、口唇蒼白乏血色。食慾不振、小便多、大便下痢傾向，手足冷。
脈象及症候/脈弱稍遲。
用藥/四物湯加黃耆、黃柏、鉤陳(七物降下湯)三劑。
結果/元氣稍見恢復，頭眩耳鳴心悸略有減少。再服三劑，血壓降至170。
備註/世人常以為高血壓症者，皆屬多血質身體強壯之人，其實是錯誤的。
七物降下湯：當歸、熟地、白芍、川芎、黃耆、黃柏、鉤陳


李士材少腹有瘀四物湯加減醫案（四物湯合鬱金桃仁大黃）

李士材曰。尚寶卿須日華。林下多郁。且有暴怒。吐血甚多。倦怠異常。余以六君子納參一兩。乾薑一錢。木香八分。四日而血止。後因怒。血復大作。余曰。先與平肝。繼當大補。然夏得秋脈。所謂早見非時之脈。當其時不能再見矣。果如期而歿。
震按：吐血甚多。其因由於郁且怒。則肝脾受傷久矣。重用人參。佐辛熱以從治。可謂技進乎道者也。若解鬱平肝。血豈能止。然血止後因怒復大作。更何法可治。其死無疑矣。
大宗伯董元宰有少妾。吐血蒸嗽。先用清火。繼用補中。俱不見效。士材診之。曰。兩尺沉實。少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血。經年弗去。乃為蒸熱。熱甚而吐血。陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許。下黑血升余。少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服。又下血黑塊如桃膠蜆肉者三四升。腹痛乃止。虛倦異常。與獨參湯飲之。三日而熱減六七。服十全大補湯百餘日而康。
震按：兩尺沉實。決其少腹有瘀。因瘀而蒸熱。因蒸熱而吐血。蓋從脈象認得病根。故大下而病根去。去後峻補。不用養陰。更妙。
#古今醫案按

連珠飲（苓桂朮甘湯合四物湯）

本間棗軒之家方
治療貧血所致之動悸、呼吸困難，顏面浮腫。

苓桂朮甘湯（漢方加減）
合四物湯：連珠飲（本間棗軒之家方）
治療貧血所致之動悸、呼吸困難，顏面浮腫。
加大黃、川芎：應鐘散（東洞翁）
治血壓亢進引起的氣上沖、肩酸痛、眩暈、頭痛，動悸，便秘等。
加針砂、牡蠣、人參：針砂湯（原南陽）
用於心臟瓣膜病、貧血、神經症引起之心動悸、眩暈、呼吸困難等。
加吳茱萸、牡蠣、李根皮：定悸飲
用於腸胃虛弱所致之神經質，表現為陣發性心悸亢進症者。
加車前子、細辛、黃連：明朗飲
用於眼科一般疾患、視力障礙、視網膜炎等效佳。
#臨床應用漢方處方解說 P.476

七面鳥之人（四物湯加蒼朮薏苡仁木瓜）


#臨床應用漢方處方解說
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2022年4月21日 星期四

每天的積累

2022年第16週

怎麼樣評估每天的積累，最簡單的就是數日子了。譬如每天PO一段傷寒來蘇集，斷斷續續，竟也維持了331天。想要把古今醫案按讀完，每讀一個病例就加一個數字，不知不覺也到了540案。實際上每天執行起來，也不會超過5分鐘的時間。除非碰到有點意思的醫案，會另外花一個番茄鐘的時間來研究一下。不然這就是每天週一到週五的晨間習慣之一，至少花10分鐘的時間，讀這兩本書的一小段。

晨間習慣的日課，曾經在某一年分別跟不同組的學弟妹練習過。還沒練習過的，都是21天為目標。練習過比較熟悉的是100天為目標。我自己因為分別跟不同學弟妹練習100天，所以陸陸續續累積下來，就累積了好幾個100天的經驗，譬如說傷寒恆論100天，傷寒論淺注100天，金匱要略淺注100天之類的。每天只花個5分鐘，看一小節，一小段。看起來很容易的事情，其實最難的是持續。我想主要的原因，每天事情很碎片化，也很容易分心，每天看似很少的5分鐘，其實長期下來最大的功效，我想應該是定錨的作用。提醒自己留一些注意力，在中醫方面上。

目前跑最久的應該是奇蹟課程的日課，有365天，目前跑到第三組循環的第12天（亦即742天）。時間一拉長，似乎每次重看都會有一種不同的體會。這樣的特質也發現在每次重新查閱看過的典籍或書的段落。反覆查閱有時候是有新的體會或著是理解，以前會在這些不懂的段落，用綠色的蠟筆標起來，後來等自己看到這些有疑惑的段落時，有些過去不懂的東西，就逐漸解開了。有些問題，似乎需要一點經驗的累積，還有時間的熟成。這也體現在最近冥想的時候，要練習放輕鬆，看到自己的念頭與情緒來來去去的功課，有點坐看山水似地，讓一切按照自然發生。

因為最近用黑曜石筆記(Obsidian)統整自己過去的一些摘要，所以偶爾會翻出一些以前的書摘。覺得余浩說的這一段，也是一個很好的提醒。
在這個浮躁的大環境中，很多人都希望一日成功，一日成名，那是不可能的，只有靜心學習，靜心參悟，才能有所感悟。

中醫的發展，不是叫囂理論急需更新，也不是同反對中醫的人生死相搏，更不是大家熱熱鬧鬧地在一起清談，而是靜下心來學習經典，"讀經一得"，往往就是突破，"臨證偶得"，常常就是成功。
-- 余浩 《萬病從根治》


"讀經一得"，往往就是突破，"臨證偶得"，常常就是成功。突破，是對自己的盲點而言，除了自己讀的話，跟別人討論也是一種不錯的方式。而臨證偶得的成功，不是指彰顯自我的醫術，而是該想著如何系統化整理自己的經驗，以及逆向工程把其中的使用邏輯拆解出來，然後嘗試去分享，讓大家理解，與大家一起共好。

220422.Frank Lee.
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2022年4月18日 星期一

那些年與大家一起的討論


那些年與大家一起的討論。翻閱舊照片，思考著最初的起點，都是大家想要一起理解中醫，了解中醫的運用。

《造局者》裡頭談到的思考框架的訓練，有一部分就是在談這個。裡頭提到一個叫做「反事實」的思考能力，依賴我們的思考框架對於因果關係的理解，推論其他符合我們想要實現目標的平行現實。白話一點來說，雖然討論是針對的是某個人處理遇到瓶頸的難病做各種發想，但其實就是在其中努力推敲各種可能的平行現實(可能的病機)，目標總是希望能夠讓大家手上的患者療程上能夠更進步一些。

這也是研讀典籍的目的之一。以臨床中醫師角色來說，始終是為了治療患者，希望能夠透過適當的診斷方法，解讀、研判、歸納與演繹推論患者的病情病機，經由適切的處方設計理論，為每個患者擬定合適的治療計畫。

翻閱到下列一段話，也是提醒自己的。與大家分享。


最好的學習方法，是透過你的眼睛，不斷觀察現實。很多人告訴我，因為我很成功，所以我平靜快樂。但是他們不了解，我並不是一直都很成功，在我生命很多時刻，我都是失敗的，我現在也處在一個很大的低潮。很多人以為成功會帶來平靜快樂，這是錯的。成功是因為你的信念，你相信生命既有順境也有逆境，成功失敗都是短暫的，所以心情平靜。
年輕人往往會覺得徬徨、困惑，你要知道，你並不孤單，每個人都是這樣。很多人都認為自己不夠好、很怕競爭，我年輕的時候也是這樣，但是我的某個部份，又知道自己夠好，我們每個人身上都有這兩個部份，但我們可以選擇改變自己的想法，相信自己夠好。所以，最重要的是選擇、選擇、選擇。你選擇什麼，你就會變成什麼。
— 史賓賽．強森《天下雜誌》專訪


220419.Frank Lee.
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2022年4月16日 星期六

甘露消毒丹的圖解



早上剛好學弟聊到甘露消毒丹，
附上自製投影片與youtube影片解說 XD



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2022年4月7日 星期四

瘀血症候與脈象學習筆記

1.從金匱淺注的條文認識相關症狀

（試言瘀血之證）病人（血瘀。則氣為之不利而）胸滿（血瘀不榮於唇。則）唇痿。（血瘀而色應於舌。則）舌青（血瘀而氣不化液。則）口燥。但欲漱水。（而）不欲咽。（上雖燥而中無熱也。病非外感。則身）無寒熱。脈微大來遲。（以血積經隧。則脈澀不利也。）
腹（本）不滿。（而）其人（竟自）言我滿。（外無形而內有滯。知其血積在陰。而非氣壅在陽也。此）為有瘀血。病者如有熱狀。煩滿。口乾燥而渴。（既現如此之熱狀。應見數大之熱脈。乃）其脈反無熱。此（非陽之外擾。）為陰（之內）伏。（陰者何。）是（即）瘀血也。（瘀屬有形。）當下之。
這個條文的瘀血症候：
1. 唇痿
2. 口燥
3. 但欲漱水不欲咽
4. 舌青
5. 無寒熱
6. 腹本不滿，其人自言我滿
7. 如有熱狀
8. 煩悶滿
脈：微大來遲
仲景尚提出很多其他瘀血特徵，值得深入領悟。如：如狂發狂，小腹硬滿急結、肌膚甲錯、兩目闇黑、健忘、但欲嗽水不欲咽、小便自利，暮則發熱，手掌熱，唇口乾燥，大便乾色黑反易、經水不利，少腹如敦。— 《平脈辨證經方時方案解》 P.129

2.關於瘀血症的脈象討論

典型的[[瘀血]]脈象為澀。因瘀血阻塞，脈道不利，故脈澀，但又不可以未見澀脈而否認瘀血的存在。隨瘀血阻塞的程度不同，脈亦異。如《金匱要略·水氣病》：「沉滑相摶，血結胞門。」血結，何以脈滑？這是因瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道，輕者，水流經時，與石搏擊，激起浪花，則脈滑；阻痹重者，水難暢通，則脈澀。所以瘀血無定脈，不可因脈不澀而否認瘀血。
— 《平脈辨證經方時方案解》第五節 逐瘀諸方·四·瘀血診斷要點·脈 P.123

綜合上述此段提示瘀血症的脈：
1.典型脈象為澀
2.隨著瘀血阻塞的程度不同，脈象也會表現不同，阻滯輕者，表現脈滑，阻閉重者表現脈澀
3.瘀血驗案選讀

【朱木通醫案】手掌角化症瘙癢口腔炎

年齡性別/女，40+歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。
發病情形 /手掌足背足趾結節如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經痛， 左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。
平素月經量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習便秘。屢發胃炎(此次病發時無胃病)
脈象及症候/口苦而淡、不渴、心悸亢進、心下痞硬、耳鳴、微惡風。依據症狀斷定為瘀血作病。
用藥/桃仁承氣湯。
結果/當日瀉便後，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。
翌日轉用當歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，於是全治。
備註/二個月後，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃連湯加澤瀉車前草，二劑全治。
桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。
當歸芍藥散：當歸、川芎、白芍、茯苓、白朮、澤瀉
黃連湯：黃連、半夏、桂枝、乾薑、甘草、人參、大棗

220408.Frank Lee.
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2022年4月3日 星期日

甘桔二冬湯的用藥意解

接續上篇的討論

=關於組成的討論=

- 甘草一兩 桔梗八錢 天冬四錢 麥冬四錢 地骨三錢 桑皮三錢 黃芩二錢 杏仁二十粒 白蜜五錢

甘桔二冬湯，以我們常用在少陰咽痛的甘草桔梗湯為底，再加上天門冬、麥門冬、地骨皮、桑白皮、黃芩、杏仁、白蜜。這個處方怎麼記比較好記呢，首先我們可以先記裡面還藏有小兒藥證直訣的瀉白散的部份組成（地骨皮、桑白皮、甘草，少了粳米）。這樣就是甘草桔梗湯加上三對藥對的組合：
桔梗甘草
+天門冬、麥門冬
+桑白皮、地骨皮（瀉白散）
+黃芩、杏仁

=桔梗甘草湯的條文與桔梗的藥書討論=

- 按甘桔湯一方，乃苦甘化陰之方也。此方仲景用以治少陰之咽痛症，因少陰之火上浮於咽，少陰之絡挾咽故也。得甘桔之合化，而少陰得養，故愈。

這裡談到甘草桔梗湯在仲景處方是處理少陰咽痛的。參照條文：「少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。」
桔梗的藥書條文參照：
《神農本草經》：味辛，微溫。主治胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。
《名醫別錄》：味苦，有小毒。主利五藏腸胃，補血氣，除寒熱風痺，溫中，消穀，治喉咽痛，下蠱毒。
在性味上我們可以看到綜合兩本藥書是「辛苦微溫」，依照功效與部位，可以排列如下：
- 功效：1.利五藏腸胃 2.補血氣 3.溫中 4.消穀
從1、3、4來看，較多作用在消化系統的功效記載。
- 部位與證候：1.驚恐（神志） 2.治喉咽痛 3.胸脅痛如刀刺4.悸氣 5.腹滿 6.腸鳴幽幽
驚恐是神志情緒問題，跟本神相關，屬少陰君火所管，暫且部位訂在「腦」。這樣依照部位分，就有「腦」、「咽喉」、「胸脅」、「心下」（悸氣常表現的病位）、「腹」、「腸」（五藏腸胃）。
- 其他作用：1.除寒熱風痺 2.下蠱毒

=甘桔二冬湯用藥組成向量的綜合論述=

- 今用以治太陰，取桔梗之苦以開提肺氣，而伏熱立消，取甘草之甘，大甘足以化熱，苦與甘合，又能化陰，化陰足以潤肺，又加以二冬、二皮、黃芩、杏仁、白蜜，一派甘寒、苦降之品以助之，而肺燥立止，水瀉自不作矣。

這裡用於治太陰，指的是上太陰肺，桔梗甘草湯苦甘化陰而潤肺。再搭配甘寒、苦降的藥對組合治療肺燥的病機，即能改善水瀉的狀況。
220404.Frank Lee
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2022年4月2日 星期六

甘桔二冬湯1


1.出典

出自鄭欽安先生的《醫理真傳》陰虛門問答：

- 問曰：秋月人忽然腹痛水瀉，日數十次，完穀不化，精神不倦者，何故？
這裡談到秋月的時候，突然發生一天腹瀉十幾次，而且食物都沒什麼消化，但精神卻不疲倦，這是什麼病機呢？
- 答曰：此肺中之元陰不足，肺氣燥甚也。

首先提醒，這是屬於肺中元陰不足，肺氣燥甚的緣故。
Q:因此在脈法上表現的重點為何？
A:反應在右寸肺系的分部，陰虛中，所以脈會細，因為燥邪影響（水份喪失過快），所以會形成顆粒短脈，而且至數會快，脈氣升提會超越平常的3菽，而高達1-2菽，在舉按的時候表現在1-3菽之間。我們常用「高而似促」來形容這樣的脈象。

- 夫大便水瀉至完穀不化，誰不以為脾胃之敗也。不知肺氣燥極，亦有此症。

這裡提到排便水瀉到完穀不化，都會先想到脾胃消化系統功能異常的問題，但給了我們另一個想法，肺氣燥極，也會有這樣的表現。燥極有點饒口，「極度乾燥」是個品牌，比較好記XD

- 肺與大腸為表裏，大腸主傳送，飲食入胃，不待消化，隨燥熱之氣下降，而直趨大腸，故日瀉數十次，腹痛飲冷不倦。

肺與大腸互為表裡，這裡談到因為燥熱之氣下降直驅大腸，所以反而會造成日瀉數十次，腹痛、飲冷、不倦。這裡我們可以看到因為腹瀉數十次的緣故，水份會不斷地從消化系喪失。

- 若果脾敗完穀不化，精神之倦極可知，決然病久非暴也。

這裡提到與消化系統敗亡造成的完穀不瀉的鑑別點，在於精神疲倦不疲倦。精神疲倦，有少陰旦欲寐的徵候，暗示著君火不足，君火不足有可能源自於中焦消化系統的營養長期提供不足，所以這類腹瀉病程一般來說需要一段時間造成身體的體機能弱化。這也是另外一個鑑別點。

- 至於水瀉一症，有瀉出色黃極者，胃火旺也。瀉出色白者，下元無火也。瀉出色青者，厥陰之寒化也。瀉出色如醬汁者，太陰之濕化也。瀉出如溏鶩者，臟有寒也。亦有瀉出色白如涎者，肺有熱也。有瀉出淡赤色者，陽不統陰也。以上數症，臨症時再察虛、實、新、久，脈息有神、無神，用藥自有據也。

還有其他各種徵候與病機的腹瀉有待鑑別。列出提供參考。

- 此症法宜清燥為主，方用甘桔湯，加二冬、地骨、桑皮、黃芩、杏仁、白蜜治之。

這裡提到肺燥腹瀉型的處方例，使用的是甘桔二冬湯。
-- 用藥分析例待下回分解....

==小整理==

病：肺燥引起的腹瀉
證候：
1.精神佳
2.腹瀉十幾次，完穀不化
3.腹痛
4.喜冷飲
**個人經驗辨證補充：
當受到燥邪影響，水分脫失過度時，尚可見到各種津液不足的兼證：
5. 眼睛乾
6. 皮膚乾燥、乾癢、甚至發炎破潰
7. 關節緊繃、活動不利感
脈：
右寸（候肺）高而似促
如果同部出現在關部亦高而似促，要注意燥邪以從肺犯胃，可以兼見消化不良，不欲食，食後易脹氣的指徵。
220403. Frank Lee.


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